Seit jeher hat die Qualitätssicherung in der
Medizin einen hohen Stellenwert. Sie wird bereits in der Antike beschrieben.
Vorschriften zur Einhaltung von Standards in der ärztlichen Versorgung
finden sich im Kodex von Hammurabi, auf altägyptischen Papyri und bei
Aristoteles (Ruprecht 1993).
Im deutschen Gesundheitswesen wird
Qualitätssicherung schon immer praktiziert, häufig allerdings ohne
dass die entsprechenden Maßnahmen mit dem Begriff der
Qualitätssicherung belegt waren.
In der ambulanten Versorgung
werden vorzugsweise Qualitätszirkel als Maßnahme des
Qualitätsmanagements gewählt. Allgemeine Ziele
qualitätssichernder Maßnahmen sind die Verbesserung ärztlichen
Handelns, die Zufriedenheit der Patienten, die Verbesserung von
Organisationsabläufen sowie von strukturellen Gegebenheiten in und
außerhalb der Praxis. Vor allem sollen adaequate Lösungsstrategien
für bestehende Problemfelder entwickelt und im Praxisalltag umgesetzt
werden.
Prinzipiell sind zwei methodisch unterschiedliche Strategien
für die Qualitätszirkelarbeit möglich, um die hausärztliche
Kompetenz zu verbessern (Fischer 1995):
- die Funktion einer "sich selbst fortbildenden Kleingruppe":
Diskussion und Übernahme von Empfehlungen und Standards, fortlaufende
Aktualisierung des Kenntnisstandes
- das Beschreiben und Analysieren des täglichen
Routinehandelns mit dem Ziel, übertragbare Leitlinien aus dem
Qualitätszirkel selbst zu entwickeln
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- Die Reiselust der Deutschen ist immer noch recht groß: im
letzten Jahr verbuchten die Reiseveranstalter rund 52 Mill. Auslandsreisen,
davon über die Hälfte in Länder mit erhöhten
Gesundheitsrisiken, ca. 4 Mill. in die Tropen oder Subtropen (DRV 2003).
Untersuchungen zeigen, dass rund die Hälfte der Reisenden
Gesundheitsprobleme bekommt, vor allem in tropischen und subtropischen
Ländern. Jeder dritte Reisende leidet an Diarrhoe, jeder zwölfte
benötigt unterwegs oder nach Rückkehr ärztliche Hilfe.
Jeder fünfzigste ist nach der Reise arbeitsunfähig und jeder
1700ste kann seine Reise nicht wie geplant durchführen und ist auf einen
Rücktransport angewiesen. Fast 90% dieser Gesundheitsprobleme sind auf
Unwissenheit, Leichtsinn und Fehlverhalten zurückzuführen.
- In den reisemedizinischen Praxisfeldern sind Ärzte nicht
nur mit den geographischen und epidemiologischen Besonderheiten der
Reiseländer und den dortigen Infektionsrisiken konfrontiert, sondern
ebenso mit dem Management vorbestehender Erkrankungen der Reisenden im
somatischen und psychischen Bereich, den Besonderheiten bestimmter
Bevölkerungsgruppen wie Kleinkinder, Senioren oder Schwangere, den
speziellen Fragestellungen bei Langzeitaufenthalten oder bei der Ausübung
diverser Sportarten und nicht zuletzt mit der Diagnostik und bis zu einem
gewissen Grad auch mit der Therapie von Erkrankungen bei
Rückkehrern.
Unter Berücksichtigung dieser
Mehrdimensionalität ist eine Erstellung einfacher und verbindlicher
Handlungsleitlinien und Standards nur begrenzt möglich.
Gerade
weil die Reisemedizin kein regulärer Bestandteil ärztlicher
Ausbildung darstellt, in ihrer Mehrdimensionalität weit über die
Inhalte der Tropenmedizin hinausgeht, zu vielen Fragestellungen keine oder
wenig Literaturquellen zur Verfügung stehen, sie einem ständigen
Wandel unterliegt und in ihrem präventivmedizinischen Anteil mit der
Compliance des Reisenden in besonderem Maße zu kämpfen hat, ist der
kollegiale Handlungs- und Erfahrungsaustausch zur Erarbeitung ärztlicher
Strategien besonders wichtig.
Qualitätszirkel bieten den
teilnehmenden niedergelassenen Ärzten ein Forum, in kollegialer Diskussion
ihr präventives, diagnostisches und therapeutisches Vorgehen darzustellen
und zu vergleichen. Sie arbeiten auf freiwilliger Basis und haben eine
Gruppengröße von 8-12, höchstens 20 Teilnehmern, die sich in
4-8 wöchigen Abständen treffen. Erst dieser kontinuierliche Austausch
in einer gleichbleibenden Gruppenzusammensetzung ermöglicht eine
interkollegiale Reflexion des ärztlichen Handelns und die Vertrauensbasis
für eine offene Gesprächsatmosphäre.
Die Themenfelder werden von den Teilnehmern selbst gewählt.
Folgende Vorgehensweisen sind möglich:
- Es können Fallbeispiele aus der Praxis vorgetragen,
analysiert und diskutiert werden, wie z.B. die Frage, ob ein Reisender für
eine 6-wöchige Trekkingtour durch Nepal gegen Tollwut oder ein
Badeurlauber in Kenia gegen Gelbfieber geimpft werden sollte. Oder welche
Malariavorbeugung ein Reisender bei einem Langzeitaufenthalt in Westafrika
durchführen soll. In vielen Fällen gibt es nicht die eine
mögliche Antwort; entscheidend ist, die verschiedenen Gesichtspunkte zu
beleuchten und zu diskutieren, auch wenn es letztendlich eine individuelle
Entscheidung für den jeweiligen Einzelfall bleibt. Aber gerade das ist ja
in der Reisemedizin nicht selten.
Ergänzend zum Fallbeispiel kann
das jeweilige Thema wie beispielsweise Tollwut, Gelbfieber oder Malaria
nochmals von einem Teilnehmer des Qualitätszirkels anhand neuester
Literatur aufgearbeitet und so das Wissen der Teilnehmer aufgefrischt und
aktualisiert werden.
- Ebenso kann sich der Qualitätszirkel mit spezifischen
Problemfeldern der reisemedizinischen Beratung wie Problemen chronisch kranker
Reisender (Diabetes mell., Immunsuppression, Medikamenteninteraktionen mit
Malariamedikamenten) oder mit schwierigen Beratungssituationen
(Langzeitaufenthalten) und Problemen der Compliance (Ablehnung von Impfungen,
Risikoverhalten…) befassen.
- Probleme der Diagnostik und Therapie bei erkrankten
Rückkehrern (Fieber, Diarrhoe…) können diskutiert werden.
- Auch unabhängig von aktuellen Fallbeispielen können
ausgewählte Themen von Mitgliedern des Qualitätszirkels oder durch
externe Referenten vorgetragen und diskutiert werden: Themen, die im
Beratungsalltag seltener vorkommen oder bei denen ein Defizit im aktuellen
Wissensstand empfunden wird.
- Ebenso bereichern Berichte über
Fortbildungsveranstaltungen und Kongressteilnahmen die
Qualitätszirkel-Sitzungen und tragen zur Auffrischung und zum Erwerb von
Wissen bei.
- Nicht zuletzt spielt die organisatorische Integration in den
Praxisalltag eine nicht unwesentliche Rolle und kann im Rahmen der
Qualitätszirkelarbeit thematisiert werden.
Die Teilnehmer überprüfen ihre eigene Tätigkeit
und durchlaufen einen Lernprozess, der ihre eigenen Erfahrungen einbezieht bzw.
auf ihnen aufbaut. Er stärkt die Fähigkeit zur Selbstbeurteilung und
Selbstreflexion. Die eigene Tätigkeit wird mit dem Stand der empirischen
Forschung verglichen und aktualisiert.
Die positiven Auswirkungen
dieser Bemühungen zeigten sich auch im Rahmen eines Modellprojekts in
Südbaden und der damit verbundenen Evaluation der
Qualitätszirkelarbeit (Tausch B, Härter M, 1996). Es wurden von den
mitwirkenden Ärzten die Erweiterung der eigenen Kompetenz, die
Zufriedenheit mit dem eigenen ärztlichen Handeln und eine bessere
Zusammenarbeit mit anderen Kollegen hervorgehoben.
Jeder zehnte
Teilnehmer sah nicht nur eine positive Auswirkung auf seine Arbeitsbedingungen,
sondern auch auf die berufspolitischen Rahmenbedingungen. Dies ist ein
zusätzliches wichtiges Argument für Qualitätszirkel in der
Reisemedizin, auch und gerade im Hinblick auf die Bemühungen des
Fachverbands, die Reisemedizin als eigenständiges Fachgebiet zu
etablieren.
Dr. Rosemarie Mazzola |